Le journal politiquement incorrect

Mon expérience, plusieurs témoignages, m’avaient, il y a longtemps, fait prendre conscience que l’évolution de la médecine avait transformé la relation du malade et du médecin. Le dialogue si singulier avait parfois même disparu. La machine faisant le diagnostic, la parole devient superflue.

Elle est pourtant utile, nécessaire. Le médecin trouve des informations qu’aucune machine ne lui donnera. Le patient exprime ses peurs, ses sensations. L’échange est réciproque, enrichissant, instructif pour l’un, curatif pour l’autre.

Ce constat m’avait fait rêver d’une nouvelle spécialité : l’observateur-conseil aux antipodes du médecin new-look, teknikon manager. Mon observateur-conseil (article paru dans Le Concours Médical 6-10-1985 - 107- 35 pp. 3333-3335) est resté dans les limbes mais son intérêt ne s’est pas évanoui.

L’observation médicale subit un sort curieux. Théoriquement l’objet de tous les soins, elle a un vécu moins glorieux. Le médecin polarise son attention sur la raison de la consultation. Son souci est immédiat. Il ne choque pas car il est aussi celui du client. Le médecin répond à une demande ou à la plainte par le geste, la parole qui la fera disparaître ou la mettra en sursis. Il agit en clinicien, en technicien et se sert peu de ces connaissances qui le font épidémiologiste, hygiéniste, nutritionniste, psychologue, environnementaliste, etc. ... Voudrait-il en faire bénéficier son malade que la consultation devenue interminable ne lui permettrait plus de vivre de son métier.

L’informatique laissait espérer que l’obstacle du temps pourrait être levé en laissant le consultant répondre à une batterie de questions défilant sur écran, la curiosité médicale s’étendant alors à des paramètres aujourd’hui négligés. La tendance actuelle se fait davantage vers l’utilisation de l’outil informatique pour la tenue du dossier administratif et l’archivage d’un résumé d’observation.

Tour à tour, le généraliste et le spécialiste ont aspiré à ce rôle. Le premier, comme médecin de famille, en a la possibilité. La stabilité de la société fige suffisamment les composantes pour lui permettre d’accumuler au fil des ans une connaissance de la parenté, du milieu social, des conditions de vie et des antécédents de tous ordres. Il situe d’emblée son patient dans le temps et dans l’espace de la famille, du village ou du quartier. Cet instantané vaut un long discours. Cependant la condition de l’exercice médical d’aujourd’hui permet rarement une telle approche.

Le généraliste est de plus aux prises avec une foule de petits et gros problèmes appelant tous une réponse rapide.

Le spécialiste a eu la même ambition dans l’étroitesse tout au moins du créneau où il oeuvre. L’évolution et sa formation concentrent en fait son attention sur un domaine, des gestes techniques et sur l’interprétation qu’il devra en donner. Les difficultés sont telles et le droit à l’erreur si limité qu’il lui reste peu de temps et de goût pour s’appesantir sur ce qui lui paraît difficile à appréhender.

Cette médecine pressée, à l’efficacité indiscutable, est le plus souvent suffisante. Le praticien a pourtant conscience que son assurance doit être comparée à la prudence des fondamentalistes qui essaient de déchiffrer la complexité de la conduite cellulaire et qui avouent une connaissance limitée, aléatoire. Ils savent bien qu’ignorant la subtilité du mécanisme à l’origine du processus athéromateux, de la mutation cancéreuse, de l’effondrement immunitaire, du déclenchement allergique, de la transformation schizophrénique, ils interviennent quand la thrombose est en place, la tumeur palpable, l’asthme installé ou la personnalité délirante. Ils font semblant de ne pas se choquer de l’inadéquation entre la réponse massive, tardive, aveugle et la finesse de la perturbation initiale.

Le but de l’observation

Cette démarche lente, à travers les habitudes, les comportements, l’environnement, le métier, le caractère, élargit la curiosité médicale à des circonstances, des activités, des sentiments, des substances jusqu’à présent pas toujours retenues.

Cet oubli est même curieux car, instinctivement, nous savons bien que nous sommes faits de l’air que nous respirons, de l’eau que nous buvons, de la viande que nous mangeons et nous devinons que la qualité de ces éléments-là n’est pas indifférente à la nôtre. Nous sentons de la même façon que notre corps réagit à la colère, à la peur, à la joie, à la honte, au plaisir. Mais le médecin, parce qu’il ne sait pas apprécier, feint de les ignorer. Il a fallu attendre 1983 pour s’apercevoir que le deuil provoquait une dépression des défenses immunitaires qui expliquait l’augmentation de la mortalité et de la morbidité.

L’interrogatoire pourrait même s’élargir à l’infini de tout ce qui concerne le patient en incluant le passé dont le souvenir n’est jamais oublié et le futur car l’idée qu’on s’en fait influence le comportement d’aujourd’hui. Il serait mené à la façon d’une enquête et l’histoire et la géographie du client seraient détaillées à la recherche des éléments capables d’induire une pathologie ou d’avoir préparé celle en cours.

Des modèles existent. Certains médecins aux États-Unis refusent de traiter la maladie. Ils font, à l’aide de questionnaires, l’inventaire physique et psychique. La conclusion est souvent une invitation à changer le mode de vie. Les centres de dépistage de la Sécurité sociale et de certaines grandes entreprises ont une finalité approchante. Leur justification s’inspire de l’évidence qu’il vaut mieux éviter une maladie que d’essayer de la guérir.

Cette expertise, quelle que soit la structure qui s’en charge, cherche à découvrir les facteurs et les indicateurs de risque. Ils sont multiples et les épidémiologistes l’allongent de façon continue. Ils sont corrélés au mode de vie, à l’hygiène, à l’alimentation, au travail, à l’environnement, à la psychologie, à l’hérédité, à l’éducation.

Le discours précédent décrit un procédé logique. Son utilité mérite d’être comparée à l’effort qu’il suppose. Le Dr Travis, l’un de ces observateurs-conseils remarque[1] : «J’ai été surpris du faible nombre de gens qui veulent réellement examiner leur mode de vie et envisager des changements. Nous voyons une foule de personnes qui ont d’énormes problèmes mais qui ne sont pas prêtes à se donner le mal de comprendre et de changer».

Le dilemme de la prévention

Cette réflexion désabusée résume le dilemme de la prévention. Clairvoyante, elle devient exigeante et se heurte à la pesanteur humaine.

L’acceptation varie selon la nature du conseil. Il est facilement reçu et suivi si sa conséquence bienfaisante est immédiate : porter des lunettes, mettre une talonnette dans une chaussure pour rétablir un appui, soigner une hypertension artérielle ou oculaire, consulter pour une lésion cardiaque, ulcéreuse ou précancéreuse, un diabète ou une anomalie lipidique athérogène.

Mais l’ambition de l‘observateur-conseil ne se limite pas au dépistage de quelques anomalies, son analyse insidieuse et indiscrète a pour finalité la détermination des causes lointaines de maladies futures et hypothétiques. Les suggestions de ces conclusions-là sont autrement sévères et la contrainte a du mal à se faire oublier.

Ne plus fumer et boire exige une volonté sans faille et une lutte permanente qui remplissent de frustration et de malaises la vie pendant des mois et des années. Manger lentement pour un tachyphage suppose une concentration sur la mastication qui transforme le repas en corvée. Demander au cadre dynamique, ambitieux et pressé d’arriver qu’il lui faut - pour ne plus être aussi un candidat à l’infarctus - reconsidérer sa façon d’être et de vivre et changer ses rapports avec le temps est une exigence exorbitante.

Le changement d’habitudes peut être moins éprouvant s’il ne comporte qu’un aménagement : le carnivore acceptera de sacrifier un peu au végétarisme, le sédentaire apprendra à aimer l’activité physique conseillée, le sportif vieillissant et toujours enragé comprendra qu’il est devenu un vétéran.

L’observateur-conseil est encore facilement écouté, compris et souvent entendu. Il n’est plus tout à fait le bon samaritain montrant du doigt le danger ou la tare. Il remet en question l’image que son client avait de lui-même en l’accusant implicitement d’être en train de se préparer une maladie par un comportement ou des choix dangereux et imbéciles. L’adoption des mesures conseillées suppose une adaptation qui est en fait, dans certains cas, une véritable mutation sociale, physique et psychologique. L’illusion du médecin est de croire qu’elle est toujours possible et souhaitable. L’erreur est aussi de ne pas voir que l’individu souffre des tares de la société où il vit. Le médecin risque de confondre la victime et le bourreau, ce mauvais démiurge en forme de structure étatique, aveugle et sourde, trop grosse pour être vue.

Le futur silicosé n’avait pas le choix culturel, économique de ne pas descendre dans la mine, ni l’ouvrier de l’amiante de fuir l’atelier empoisonné par les fibres. Les citadins et les paysans n’ont pas le contrôle de l’air pollué par les gaz de voitures, les pulvérisations d’insecticides, d’engrais, les poussières des usines et des moissons. Chacun est obligé de boire parfois une eau nitratée, de manger l’alimentation qu’offre la cantine ou la grande surface et qui prépare le terrain, avec le label de tous les laboratoires d’hygiène, aux dégénérescences artérielles et cancéreuses. L’alcool et le tabac dont l’abus est général permettent de supporter la vie. L’appartement exigu, bruyant, mal aéré et mal chauffé ne peut être remplacé par un logement confortable, quels qu’en soient l’envie et le besoin. Ces examens illustrent l’impossibilité d’agir sur tous les aspects nocifs dès lors qu’ils échappent à la responsabilité directe. Même limité à ceux-ci, l‘observateur-conseil conserve pourtant un large champ d’exploration et d’application. Il englobe toutes les corrélations indiscutables et les paramètres dont il est sûr que la suppression ne dévoilera pas un dérèglement encore plus dangereux. Quel serait ainsi le bénéfice escompté en faisant arrêter de fumer un individu incapable de supporter le sevrage et qui se suiciderait ?

Cette conception du médecin-conseil est rétrécie par rapport à celle qui l’envisageait élargissant son interrogatoire à tous les aspects de la vie. Son utilisation aboutirait à un acharnement à tout vouloir changer, aussi inhumain que celui dénoncé aux approches de la mort.

Une activité d’avenir

Son rôle reste cependant irremplaçable car nous ne voyons personne capable actuellement de le tenir. Le généraliste qui est le plus apte et le mieux placé pour le jouer n’a pas le pouvoir de passer plusieurs heures à son accomplissement pour le prix d’une consultation.

Cependant son besoin grandira quand la médecine livrée toute entière aux mathématiciens réduira encore la part du dialogue. Le nombre de mots échangés lors d’une consultation en ophtalmologie, radiologie, biologie, gynécologie, dermatologie, chez le dopplériste, l’échographiste, le scannériste, annonce le silence de l’acte médical de demain. L’observateur-conseil deviendra le seul à savoir écouter, interroger, examiner un corps et non pas un organe, conseiller sans prescrire, sans opérer.

Son travail ne concurrencera personne. Les circonstances de la visite sont différentes et il se place en amont des confrères. Son avenir est donc immense et son activité deviendra la plus belle de la profession en mobilisant son client vers le mieux et le possible. Il saura aussi pousser son discours un pas plus loin en faisant réfléchir sur les automatismes dont nous ne nous savons pas les victimes et qui fixent un comportement, une attitude, une somatisation, nous rendent étrangers à nous-mêmes et nous détruisent.

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Il y a plus de vingt ans j’avais publié dans une revue un petit article intitulé « La Prévention, une maladie de la santé ». En le relisant aujourd’hui, je constate qu’il reste d’actualité. La médecine a peu changé, la prévention reste toujours la tarte à la crème du discours officiel, le trou de la Sécu est de plus en plus un trou noir qui englobera tout. Un peu de médecine-fiction ne peut aggraver la situation, même si le pire est à venir si j’en crois ma prémonition…

Le traitement était l’exigence; aujourd’hui l’idée même de maladie est haïe et la prévention devient la priorité. Elle paraît la solution à la crise qui menace d’engloutir le système de santé. Une vaccination anti-tétanique coûte moins cher que le tétanos. L’abstention tabagique peut faire l’économie d’un cancer du poumon, d’une artérite, d’un infarctus. Un nettoyage des dents après chaque repas évitera le dentier à 50 ans, etc. La réussite d’une telle politique suppose la correction des facteurs de risque, l’assainissement de l’environnement. Quelle est la révolution qui a exigé autant de l’individu et de l’État ? On comprend leurs hésitations.
La médecine, elle, est capable, dès maintenant, de faire la part du travail qui lui revient. Elle en a la technologie et le savoir. Nous voudrions montrer à quel scénario la logique du système pourrait conduire.
La prévention passe par le dépistage. Il œuvre depuis longtemps et peu y échappent dans les dispensaires, la médecine scolaire, la médecine du travail, les bilans de santé, etc. Le rituel était économique : un examen rapide, un interrogatoire succinct, une prise de tension, une graphie pulmonaire, une urée, un cholestérol, une glycémie, une sérologie avant le mariage. Cette routine rustique découvrait parfois une tuberculose, une syphilis, une hypertension, un diabète. Mais les mailles du filet étaient larges et la pêche jamais miraculeuse.
Un dépistage moderne, condition d’une prévention efficace avant l’infarctus, le ramollissement cérébral, le cancer, relève d’une toute autre méthodologie. Il ne s’agit plus de voltigeurs légers mais d’artillerie lourde. Cette évolution est illustrée par l’exemple des maladies cardio-vasculaires. Hier, un sujet inquiet et voulant connaître l’état de son cœur était interrogé, examiné cliniquement, avait un électrocardiogramme de repos et parfois d’effort, une radioscopie du cœur; un dosage du sucre, du cholestérol, de l’acide urique était demandé si quelques troubles métaboliques étaient suspectés. La conclusion négative ou positive tombait après ce bilan et chacun s’en contentait. Le prix à payer était minime : un K12 ou un K16, un Z2 et les quelques B de la biologie.
Aujourd’hui et encore plus demain le même sujet avec la même inquiétude ne se satisfait pas d’un électrocardiogramme et de quelques questions. Il en connaît les limites aussi bien que le médecin et des réponses rassurantes ne le rassurent plus. La fiabilité du diagnostic passe par le recours à une technologie qui combine tous les tics à la mode. Un enregistrement de l’activité électrique de son cœur sera fait pendant 24-48 heures et l’ordinateur l’interprétera en quelques minutes. Il préfigure le Holter miniaturisé et implanté qui, en permanence, via un satellite, renseignera l’ordinateur central de la santé publique, assurant en retour le traitement ambulatoire instantané.
Le coût de cette surveillance est actuellement de K40 (460 F) pour 24 heures. Le contrôle des axes artériels à la recherche des rétrécissements ne peut plus se faire sans doppler, échographie, pléthysmographie, périflow quand on veut se limiter au plus économique.
L’autre grande pathologie dévoreuse est le cancer. Sa mythologie est devenue celle du minotaure. Aucun effort n’est superflu pour se libérer de la peur de l’avoir. La technologie est là aussi à pied d’œuvre et peut répondre à la demande.
Chacun, dès la quarantaine se livrera dorénavant au rite de la rectoscopie, de l’endoscopie, du lavement baryté à double contraste pour innocenter le gros côlon. Les aspirations bronchiques, gastriques à la recherche de cellules malignes permettront peut-être d’échapper à la prise directe de photographies en attendant la découpe au scanner ou l’analyse moléculaire de la résonance magnétique. La palpation du sein apparaît vite comme un geste archaïque et là encore la batterie de mammographie, thermographie, xérographie doit donner une réponse.
L’analyse des troubles métaboliques ne pourra plus valablement être limitée à l’examen d’une constante à un moment arbitraire. L’étude sera dynamique et dans le continu du nycthémère, le problème étant de savoir quand et si l’on peut l’arrêter.
Ce survol de ce qui est déjà chaque jour un peu plus le contrôle préventif des principales maladies montre ce que l’assuré sain et désireux de se le voir confirmer peut obtenir de son système de santé et à quel prix. La structure éclaterait cependant si chacun usait de ce droit. Mais la mentalité commune n’a pas atteint cette conscience et l’éducation pour la santé n’a heureusement pas les moyens de sa prétention. L’asphyxie serait immédiate comme la banqueroute; on s’apercevrait que l’individu en bonne santé qui cherche seulement à le savoir coûte aussi cher que le malade qui demande à guérir.
L’apocalypse financière où conduit une prévention utilisée par tous les ayants droit n’est pas la seule perspective. Une intervention aux conséquences incalculables doit être posée. Une société mobilisée sur cet objectif pourrait assumer cette revendication et en payer le prix. Mais est-on sûr que la santé en serait réellement bénéficiaire ? Ne peut-on pas craindre que la certitude d’une sécurité parfaite régie par l’ordinateur de la santé publique n’aboutisse à mettre au repos le système de défense de l’individu lui-même et à la création d’un nouveau type de syndrome immunodéficitaire acquis qui n’épargnerait que des marginaux non branchés ?

Le Bulletin de l’Ordre des médecins de l’Indre et Loire livre, dans son numéro de janvier 2007, le témoignage d’un médecin tourangeau qui, lassé de son exercice libéral en France a tenté l’aventure Outre-manche.
Pendant 21 mois il a exercé en tant que salarié dans le National Health Service (NHS). Je n’avais jamais lu un témoignage de l’intérieur relatant ce qu’est la médecine de ville en Grande-Bretagne. Parce que vous ne lisez pas forcément le Bulletin de l’Ordre et que l’article n’est pas disponible en ligne, je trouve instructif de reprendre ce qui a impressionné ce médecin courageux et curieux et les raisons qui l’ont fait revenir au pays :
Les particularismes du système de soins :
• pas de paiement à l'acte, l0 minutes maximum par rendez-vous, nombreux formulaires et procédures à suivre, beaucoup de personnel pour l'administratif (2 à 3 par médecin avec l'équivalent d'une surveillante pour coordonner le tout), fermeture des cabinets à 18 H, pas de garde, ni de samedis travaillés, accès direct au spécialiste impossible sauf dans le privé mais les tarifs sont très dissuasifs ;
• des infirmières s'occupent de voir les patients à pathologies chroniques suivant des protocoles précis. L'avantage est l'homogénéisation des suivis et prescriptions dans tout le pays mais rend l'exercice ennuyeux et très stéréotypé ;
• les rendez-vous avec les spécialistes sont programmés en fonction du courrier que les médecins leur adressent, cela demande en moyenne 2 à 6 mois suivant les disciplines ;
• une échographie dite urgente sera effectuée 2 semaines plus tard, 10 à 12 semaines pour non urgente ;
• une IRM par an et par médecin généraliste est autorisée, les autres sont sur avis du spécialiste ;
• beaucoup de patients se rendent dans les services d'urgences des hôpitaux, bondés en permanence, du fait de la difficulté d'obtenir un rendez-vous chez le généraliste ;
• les nourrissons sont vus par des infirmières, les femmes enceintes par des sages femmes. Les mères, habituées à n'avoir presque jamais de prescription autre que les antipyrétiques ne consultent que très peu. Les otites sont peu ou pas traitées ;
• la gynécologie pose des problèmes, il est impératif d'avoir une tierce personne dans la pièce.
Les moteurs du système de soins :
• le NHS semble aux mains de managers qui ne sont pas médecins, qui organisent, planifient, codifient toute la pratique dans le sens de l'économie du budget de la santé sur la base d'études et d'évaluations des pratiques.
La rémunération du médecin :
• le médecin peut être salarié d'un cabinet médical avec: horaires négociés, congés payés, indemnités journalières, système de retraite intéressant. Ou bien être libéral, l'argent venant du NHS en fonction de : pour 60 % du nombre de patients inscrits dans le cabinet, 40 % en fonction de points collectés en remplissant des objectifs.
Il ne précise pas le montant des revenus.
A noter :
• les recommandations des comités scientifiques sont respectées très scrupuleusement ;
• pas de visite d'aptitude sportive, c'est du domaine de la responsabilité individuelle ;
• les patients peuvent se faire porter absents pendant 7 jours consécutifs sans justificatif médical, mais le système d'indemnisation journalière est si mauvais que cela dissuade de rester à la maison ;
• entre 18 et 60 ans participation du patient à chaque médicament prescrit (hors ALD) ;
• les aides aux handicapés ou personnes dépendantes sont plus développées qu'en France (ascenseur d'escalier, personnel à domicile...).
Pourquoi le retour en France :
• système lent, pesant et qualité des soins insuffisante ;
• impression d’être sur une autre planète
Point positif :
• extraordinaire expérience d’une autre culture médicale qui relativise nos récriminations
et :
• mise en garde de ne pas laisser notre système de soins aux mains des technocrates et managers (comme en Grande-Bretagne).

3 mai 2007