Le journal politiquement incorrect

Ce matin, un coup de fil, un ami de 30 ans : « Je dois te voir ». « Viens quand tu veux ». Le temps d’arriver, il est là. Je le reconnais à peine : Pâle, amaigri, défait, il n’est plus le jovial gai luron de toujours, un Prozac ambulant.

Avant même le bonjour, le cordial s’imposait. On the rocks, as usual. J’enchaîne par un : « Que se passe-t-il ? »

Ø      « Ah, si tu savais ! la cata. Je suis en train de craquer. J’y arrive plus avec ce qu’ils nous font ».

Ø      « Explique ».

Ø      « Depuis les campagnes d’interdiction de tout : le sel, le sucre, le gras, la vitesse, le ceci, le cela et maintenant le tabac, on y est, l’impossible - qui l’eût crut ? - n’est plus français. LES GENS SONT DEVENUS RAI-SON-NA-BLES ! Du jamais vu ! Ils ne salent plus ou à peine, avec le dos de la cuillère. ils mangent peu et crétois autant dire prunes et clopinettes. Ils ne fument plus, ils roulent au pas et font de la bicyclette. Et, tiens-toi bien, ils ont remplacé le St Émilion par la Ste Yorre !

Sous prétexte de sauver leurs poumons, leurs artères, leur cœur, leur foie et le reste, ils nous mettent sur la paille. Ma clientèle a chuté des 2/3 et le tiers restant est en train de guérir ».

Je le ressers pour lui redonner un peu de courage. Il en a bien besoin, le pauvre, pour continuer.

Ø      « Adieu les beaux cancers du poumon ! C’est trois années de revenus qui s’envolent en fumée.

Adieu les artérites ! Au moins 15 ans de survie, 1 visite tous les trois mois. Tout le monde était content et une saison à Royat pour le fun et le gaz.

Ne parlons pas de l’hypertension, elle entre dans la légende.

Tu ne me croiras pas, mais pas une cirrhose  depuis six mois !

L’obésité recule puisqu’ils mangent presque plus. Les 3 Mac Do du coin, le King Burger et la Pizza Hutt viennent de fermer, lessivés. Des restos bio-végétariens ont pris leur place.  

Conséquence fâcheuse, le diabète se fait rare. Et le diabète c’était ma serviette et mon couvert quotidien chez le 3 étoiles que tu connais. J’y avais mes aises. Lui aussi peut se faire du souci. Le diabète c’est facile à traiter. « Mangez moins ! » Mais heureusement ils n’obéissaient pas. 2-3 comprimés ou une petite piqûre et on n’en parlait plus jusqu’à la prochaine visite : contrôle et bilan. Puis, et ça rend nostalgique, venait le beau temps des complications et il y a en avait, de quoi t’occuper à plein temps !

C’était la belle époque, tout ça c’est fini. Je ne sais plus comment faire. J’ai déjà supprimé Lola, ma maîtresse, tu l’as connue. Je ne pouvais plus assurer (un soupir, un regard lointain) son train de vie ».

Là, je compatis. Je connaissais Lola, la seule faiblesse de mon ami, une Lolita avec de la classe.

Mais il s’était repris.

Ø      « J’abandonne la voiture pour les visites. Il y en a si peu ! Je me suis mis au vélib.

Pour mon petit dernier, l’orphelinat peut-être.

Qu’est-ce que je vais devenir ? Je viens te voir parce que t’es de bon conseil ».

J’avoue être éberlué. J’avais quitté la profession depuis longtemps et me doutais de rien.

Ø      « Est-ce un cas isolé ? »

Ø      « Mais non, c’est général ou presque. Les dermato, les psy, enfin ceux qui sont dans les marges, qui ne font pas dans le corps-à-corps s’en tirent bien. Les spécialistes trinquent aussi. Imagine un pneumo sans cancer du poumon, un cardio sans infarctus, sans hypertension, un ORL sans cancer du larynx, un hépatologue sans cirrhose, un diabétologue sans diabète, un nutritionniste sans obèses. Même les orthopédistes sont sur les genoux : plus d’accidents de la route, plus d’os à souder.

Les conséquences sont graves. Beaucoup de confrères abandonnent. C’est le burn out. Ils retournent à la terre ».

Ø      « Tu veux dire une reconversion ? »

Ø      « Non, celle du cimetière, dessous. Les survivants se mobilisent, organisent des manifs, bloquent les péages, se tournent vers les trotskistes. Ils veulent faire front commun avec les buralistes. Mais il y en a bien d’autres qui ont le même problème. Faute d’accidents, les mécanos n’ont plus de bagnoles à réparer et le marché de l’auto s’effondre ; les assureurs n’ont plus d’assurance sur la mort à placer : les charcutiers, les pâtissiers ne tiendront pas longtemps. Même les paludiers de Guérande sont à marée basse.

Peut-être que si on se serre les coudes on va réussir à obliger le gouvernement à reculer pour qu’on en revienne aux bonnes vieilles habitudes. Celles qui permettaient à tout le monde de vivre. Tous les morts, les blessés, les malades, ça occupait des gens ! Le chômage était au plus bas. Je vais te dire : le pays avait meilleur moral. Les Français sont des gens sérieux. Ils vont comprendre où est leur intérêt. J’ai bon espoir dans  ce gouvernement. Ce sont des sages. Ils aiment les bonnes réformes ».

Mon ami s’était redressé. Il avait repris des forces et des couleurs en rêvant à cet avenir radieux dont il se convainquait en même temps qu’il parlait. Je le sentais prêt à continuer et

Ø      « Certainement tu as raison, mais dis-moi, c’est le triomphe de la prévention, ce vieux rêve, cette grande idée : prévenir plutôt que soigner sans être sûrs de guérir ».

Ø      « Parlons-en, une fausse bonne idée ! J’y croyais moi aussi et m’y activais comme les autres, mollement pour pas brusquer, pas traumatiser. On faisait du politiquement correct. Faut dire qu’on ne montrait pas trop l’exemple. Les médecins fumaient presque tous et, question alcool, on était mal placés pour modérer. Enfin, on en parlait, ça assaisonnait un peu le discours. Et puis c’est toujours agréable de culpabiliser un peu. Un médecin est un confesseur et, sans punition, il y a comme un manque.

On n’avait pas pensé aux conséquences. Elles sont terribles. A côté nos petits problèmes ce n’est rien.

La longévité fait un bond. 10 ans de gagnés d’un coup. Les pompes funèbres sont aux abois. La plupart à l’agonie, les mieux équipées font dans l’irrigation. La moyenne d’âge approche les100 ans. On va bientôt les dépasser. Les retraites ne seront plus payées, faute de liquidité. Tout le PIB y passera. Il va falloir travailler jusqu’au bout, Alzheimer ou pas. Les jeunes n’ayant plus de places à prendre vont émigrer ailleurs.

Tu imagines la situation : des vieux pour s’occuper de vieux. Le cauchemar. Et de quoi parler ? C’est peut-être un détail mais pas sans importance. La maladie, la santé, si possible mauvaise, était le sujet de conversation habituel, même le seul pour les plus de 70 ans avec « Questions pour un champion ». Plus de malades c’est aussi plus de visite chez le médecin à qui on raconte ses petites misères, ses petites peurs. A qui se confier ? Y a plus de curé. La maladie, même petite, c’était aussi la certitude d’être pris en charge, d’être considéré avec respect par tous les métiers de la santé : de la guichetière de la Sécu à l’aide ambulancier en passant par le portier de l’hôpital. Tout ce monde était au garde-à-vous devant le malade car il vivait de sa bronchite, de son ulcère, de son cancer. Je ne parlerai pas, par discrétion, des privautés que mesdames et messieurs les médecins, les infirmières et même les aides-soignantes avaient le devoir d’exécuter, que cela leur plaise ou pas.

Non, la nature en inventant la maladie savait ce qu’elle faisait ! Comme toujours on a tout faux. En voulant bien faire on a tout bouleversé et on se retrouve dans le caca. Moi, dès maintenant, le pire est à venir ».

Que dire devant un tel tableau ? L’impression d’être devant celui de la Méduse.

Ø      « Une dernière question : comment ce miracle a-t-il été possible ? Des décennies sans résultat, la prévention, de mon temps, on en parlait, par habitude, comme une tarte à la crème. On se gardait bien de passer aux actes ».

Ø      « Tout arrive, même le pire. Un jour, un politique a décidé de faire son métier, de tenir ses promesses, du jamais vu. Comme s’il avait pas mieux à faire : des discours, des inaugurations, des voyages, des nominations, des commissions.  En fait il a sous-traité le problème à ceux qui savent te vendre un truc qui sert à rien, une voiture qui marche à 300 à l’heure, une lessive qui lave plus blanc que le blanc, qui font d’un navet un chef-d’œuvre, d’un ripoux un honnête homme et transforment le dernier des politicards en Jeanne d’Arc. Les pubarts sont pas des tocards. Ils ont investi là où ça marche, à la télé. De la méthode Coué, on est passés à la méthode Cauet. Avec le label « Vu à la télévision », tout se vend et bien, même la prévention. Des spots à toutes les sauces, des slogans séguelesques, des clips d’enfer, un martèlement sur et subliminal et l’affaire était dans le sac.

Pour faire dans l’éthique et le commerce équitable, un petit intéressement est venu donner de la respectabilité et de la responsabilité au process. Grâce à un petit kit que tu branches sur le bon site, on enregistre 1 fois par jour ton taux d’alcoolémie, d’oxyde de carbone, ta glycémie, ton cholestérol, ta tension et si t’es dans les normes, tu reçois une petite récompense, pas négligeable et qui a été appréciée. Le résultat a été celui que je t’ai décrit : PHÉNOMÉNAL. Il n’y a que les ermites comme toi qui ne sont pas au courant ».

Piqué au vif par sa critique implicite, je me rebiquais, vexé.

Ø      « Tu me prends au dépourvu. Laisse-moi réfléchir ».

Trois secondes d’intense silence.

Ø      « Le plus simple, mais pas forcément le plus sûr, est que tu passes à la gérontologie. Mais là aussi il va y avoir pléthore. Et puis, à partir d’un certain âge, c’est surtout de brancardiers qu’on va avoir besoin. La meilleure solution, à y bien réfléchir, ce serait de revenir aux fondamentaux, à la grande tradition, au théâtre classique. Souviens-toi qui a dit « le bien portant est un malade qui s’ignore ». Rappelle-toi « le Malade Imaginaire », Molière. Voilà un marché porteur, qui ne demande qu’à renaître. Il t’attend, tu lui rendras service. Il a besoin d’hommes comme toi. Des bons cliniciens qui ne sont pas dupes de l’apparence, qui savent parler au-delà des maux.

Tu as toujours été un peu comédien, le métier l’exige. Force donc un peu ta nature, fais un stage chez Cochet pour poser ta voix. Apprend le texte de Knock, mets-y de la conviction. Avec ton talent, en 8 jours ta salle (d’attente) joue à guichets fermés ».

Je le voyais dans ce rôle, mieux que Jouvet, que Luchini, il le tenait, c’était celui de sa vie, de sa survie, une renaissance même.

J’ai eu du mal à terminer. Je me voyais déjà dans mon fauteuil d’orchestre en train de l’applaudir à m’écorcher les paumes, lui, envoyant au lit et à la diète tous les bienheureux trop contents d‘être traités comme ils se sentaient, des malheureux.

Il m’avait écouté avec attention car il était venu pour ça. Mais il ne s’attendait pas à une telle suggestion. D’abord interdit, presque choqué, il resta silencieux avant d’exploser :

Ø      « Mais bien sûr ! Il faut passer d’une médecine en décomposition à une médecine de composition, toute en subtilité, en persuasion, en connivence, mais avec de la componction, de l’assurance, de la fermeté et même de la rigueur.

C’est, pour moi qui ai toujours rêvé des planches,  un rôle à ma mesure ».  

Je passe sur la suite. Ses effusions, ses remerciements. Je l’avais sauvé du déshonneur, de la faillite, de la famine. Il allait récupérer Lola, retirer son petit dernier de la famille d’accueil, abandonner le vélo trop dangereux. Il revivait, rayonnait, retrouvait ses couleurs, rajeunissait, une nouvelle vie allait commencer, etc.

Je n’avais fait, comme d’habitude, que mon devoir. Il faut s’aider, entre amis de 30 ans.  

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Mon expérience, plusieurs témoignages, m’avaient, il y a longtemps, fait prendre conscience que l’évolution de la médecine avait transformé la relation du malade et du médecin. Le dialogue si singulier avait parfois même disparu. La machine faisant le diagnostic, la parole devient superflue.

Elle est pourtant utile, nécessaire. Le médecin trouve des informations qu’aucune machine ne lui donnera. Le patient exprime ses peurs, ses sensations. L’échange est réciproque, enrichissant, instructif pour l’un, curatif pour l’autre.

Ce constat m’avait fait rêver d’une nouvelle spécialité : l’observateur-conseil aux antipodes du médecin new-look, teknikon manager. Mon observateur-conseil (article paru dans Le Concours Médical 6-10-1985 - 107- 35 pp. 3333-3335) est resté dans les limbes mais son intérêt ne s’est pas évanoui.

L’observation médicale subit un sort curieux. Théoriquement l’objet de tous les soins, elle a un vécu moins glorieux. Le médecin polarise son attention sur la raison de la consultation. Son souci est immédiat. Il ne choque pas car il est aussi celui du client. Le médecin répond à une demande ou à la plainte par le geste, la parole qui la fera disparaître ou la mettra en sursis. Il agit en clinicien, en technicien et se sert peu de ces connaissances qui le font épidémiologiste, hygiéniste, nutritionniste, psychologue, environnementaliste, etc. ... Voudrait-il en faire bénéficier son malade que la consultation devenue interminable ne lui permettrait plus de vivre de son métier.

L’informatique laissait espérer que l’obstacle du temps pourrait être levé en laissant le consultant répondre à une batterie de questions défilant sur écran, la curiosité médicale s’étendant alors à des paramètres aujourd’hui négligés. La tendance actuelle se fait davantage vers l’utilisation de l’outil informatique pour la tenue du dossier administratif et l’archivage d’un résumé d’observation.

Tour à tour, le généraliste et le spécialiste ont aspiré à ce rôle. Le premier, comme médecin de famille, en a la possibilité. La stabilité de la société fige suffisamment les composantes pour lui permettre d’accumuler au fil des ans une connaissance de la parenté, du milieu social, des conditions de vie et des antécédents de tous ordres. Il situe d’emblée son patient dans le temps et dans l’espace de la famille, du village ou du quartier. Cet instantané vaut un long discours. Cependant la condition de l’exercice médical d’aujourd’hui permet rarement une telle approche.

Le généraliste est de plus aux prises avec une foule de petits et gros problèmes appelant tous une réponse rapide.

Le spécialiste a eu la même ambition dans l’étroitesse tout au moins du créneau où il oeuvre. L’évolution et sa formation concentrent en fait son attention sur un domaine, des gestes techniques et sur l’interprétation qu’il devra en donner. Les difficultés sont telles et le droit à l’erreur si limité qu’il lui reste peu de temps et de goût pour s’appesantir sur ce qui lui paraît difficile à appréhender.

Cette médecine pressée, à l’efficacité indiscutable, est le plus souvent suffisante. Le praticien a pourtant conscience que son assurance doit être comparée à la prudence des fondamentalistes qui essaient de déchiffrer la complexité de la conduite cellulaire et qui avouent une connaissance limitée, aléatoire. Ils savent bien qu’ignorant la subtilité du mécanisme à l’origine du processus athéromateux, de la mutation cancéreuse, de l’effondrement immunitaire, du déclenchement allergique, de la transformation schizophrénique, ils interviennent quand la thrombose est en place, la tumeur palpable, l’asthme installé ou la personnalité délirante. Ils font semblant de ne pas se choquer de l’inadéquation entre la réponse massive, tardive, aveugle et la finesse de la perturbation initiale.

Le but de l’observation

 

 Le but de l’observation devrait être d’essayer de rapprocher les deux termes, la finalité de l’écoute et de l’interrogation devenant la recherche de l’influence primordiale aiguë ou chronique isolée ou en faisceau qui a empêché ou activé un mécanisme, enclenché un processus.

Cette démarche lente, à travers les habitudes, les comportements, l’environnement, le métier, le caractère, élargit la curiosité médicale à des circonstances, des activités, des sentiments, des substances jusqu’à présent pas toujours retenues.

Cet oubli est même curieux car, instinctivement, nous savons bien que nous sommes faits de l’air que nous respirons, de l’eau que nous buvons, de la viande que nous mangeons et nous devinons que la qualité de ces éléments-là n’est pas indifférente à la nôtre. Nous sentons de la même façon que notre corps réagit à la colère, à la peur, à la joie, à la honte, au plaisir. Mais le médecin, parce qu’il ne sait pas apprécier, feint de les ignorer. Il a fallu attendre 1983 pour s’apercevoir que le deuil provoquait une dépression des défenses immunitaires qui expliquait l’augmentation de la mortalité et de la morbidité.

L’interrogatoire pourrait même s’élargir à l’infini de tout ce qui concerne le patient en incluant le passé dont le souvenir n’est jamais oublié et le futur car l’idée qu’on s’en fait influence le comportement d’aujourd’hui. Il serait mené à la façon d’une enquête et l’histoire et la géographie du client seraient détaillées à la recherche des éléments capables d’induire une pathologie ou d’avoir préparé celle en cours.

Des modèles existent. Certains médecins aux États-Unis refusent de traiter la maladie. Ils font, à l’aide de questionnaires, l’inventaire physique et psychique. La conclusion est souvent une invitation à changer le mode de vie. Les centres de dépistage de la Sécurité sociale et de certaines grandes entreprises ont une finalité approchante. Leur justification s’inspire de l’évidence qu’il vaut mieux éviter une maladie que d’essayer de la guérir.

Cette expertise, quelle que soit la structure qui s’en charge, cherche à découvrir les facteurs et les indicateurs de risque. Ils sont multiples et les épidémiologistes l’allongent de façon continue. Ils sont corrélés au mode de vie, à l’hygiène, à l’alimentation, au travail, à l’environnement, à la psychologie, à l’hérédité, à l’éducation.

Le discours précédent décrit un procédé logique. Son utilité mérite d’être comparée à l’effort qu’il suppose. Le Dr Travis, l’un de ces observateurs-conseils remarque[1] : «J’ai été surpris du faible nombre de gens qui veulent réellement examiner leur mode de vie et envisager des changements. Nous voyons une foule de personnes qui ont d’énormes problèmes mais qui ne sont pas prêtes à se donner le mal de comprendre et de changer».

Le dilemme de la prévention

Cette réflexion désabusée résume le dilemme de la prévention. Clairvoyante, elle devient exigeante et se heurte à la pesanteur humaine.

L’acceptation varie selon la nature du conseil. Il est facilement reçu et suivi si sa conséquence bienfaisante est immédiate : porter des lunettes, mettre une talonnette dans une chaussure pour rétablir un appui, soigner une hypertension artérielle ou oculaire, consulter pour une lésion cardiaque, ulcéreuse ou précancéreuse, un diabète ou une anomalie lipidique athérogène.

Mais l’ambition de l‘observateur-conseil ne se limite pas au dépistage de quelques anomalies, son analyse insidieuse et indiscrète a pour finalité la détermination des causes lointaines de maladies futures et hypothétiques. Les suggestions de ces conclusions-là sont autrement sévères et la contrainte a du mal à se faire oublier.

Ne plus fumer et boire exige une volonté sans faille et une lutte permanente qui remplissent de frustration et de malaises la vie pendant des mois et des années. Manger lentement pour un tachyphage suppose une concentration sur la mastication qui transforme le repas en corvée. Demander au cadre dynamique, ambitieux et pressé d’arriver qu’il lui faut - pour ne plus être aussi un candidat à l’infarctus - reconsidérer sa façon d’être et de vivre et changer ses rapports avec le temps est une exigence exorbitante.

Le changement d’habitudes peut être moins éprouvant s’il ne comporte qu’un aménagement : le carnivore acceptera de sacrifier un peu au végétarisme, le sédentaire apprendra à aimer l’activité physique conseillée, le sportif vieillissant et toujours enragé comprendra qu’il est devenu un vétéran.

L’observateur-conseil est encore facilement écouté, compris et souvent entendu. Il n’est plus tout à fait le bon samaritain montrant du doigt le danger ou la tare. Il remet en question l’image que son client avait de lui-même en l’accusant implicitement d’être en train de se préparer une maladie par un comportement ou des choix dangereux et imbéciles. L’adoption des mesures conseillées suppose une adaptation qui est en fait, dans certains cas, une véritable mutation sociale, physique et psychologique. L’illusion du médecin est de croire qu’elle est toujours possible et souhaitable. L’erreur est aussi de ne pas voir que l’individu souffre des tares de la société où il vit. Le médecin risque de confondre la victime et le bourreau, ce mauvais démiurge en forme de structure étatique, aveugle et sourde, trop grosse pour être vue.

Le futur silicosé n’avait pas le choix culturel, économique de ne pas descendre dans la mine, ni l’ouvrier de l’amiante de fuir l’atelier empoisonné par les fibres. Les citadins et les paysans n’ont pas le contrôle de l’air pollué par les gaz de voitures, les pulvérisations d’insecticides, d’engrais, les poussières des usines et des moissons. Chacun est obligé de boire parfois une eau nitratée, de manger l’alimentation qu’offre la cantine ou la grande surface et qui prépare le terrain, avec le label de tous les laboratoires d’hygiène, aux dégénérescences artérielles et cancéreuses. L’alcool et le tabac dont l’abus est général permettent de supporter la vie. L’appartement exigu, bruyant, mal aéré et mal chauffé ne peut être remplacé par un logement confortable, quels qu’en soient l’envie et le besoin. Ces examens illustrent l’impossibilité d’agir sur tous les aspects nocifs dès lors qu’ils échappent à la responsabilité directe. Même limité à ceux-ci, l‘observateur-conseil conserve pourtant un large champ d’exploration et d’application. Il englobe toutes les corrélations indiscutables et les paramètres dont il est sûr que la suppression ne dévoilera pas un dérèglement encore plus dangereux. Quel serait ainsi le bénéfice escompté en faisant arrêter de fumer un individu incapable de supporter le sevrage et qui se suiciderait ?

Cette conception du médecin-conseil est rétrécie par rapport à celle qui l’envisageait élargissant son interrogatoire à tous les aspects de la vie. Son utilisation aboutirait à un acharnement à tout vouloir changer, aussi inhumain que celui dénoncé aux approches de la mort.

Une activité d’avenir

Son rôle reste cependant irremplaçable car nous ne voyons personne capable actuellement de le tenir. Le généraliste qui est le plus apte et le mieux placé pour le jouer n’a pas le pouvoir de passer plusieurs heures à son accomplissement pour le prix d’une consultation.

Cependant son besoin grandira quand la médecine livrée toute entière aux mathématiciens réduira encore la part du dialogue. Le nombre de mots échangés lors d’une consultation en ophtalmologie, radiologie, biologie, gynécologie, dermatologie, chez le dopplériste, l’échographiste, le scannériste, annonce le silence de l’acte médical de demain. L’observateur-conseil deviendra le seul à savoir écouter, interroger, examiner un corps et non pas un organe, conseiller sans prescrire, sans opérer.

Son travail ne concurrencera personne. Les circonstances de la visite sont différentes et il se place en amont des confrères. Son avenir est donc immense et son activité deviendra la plus belle de la profession en mobilisant son client vers le mieux et le possible. Il saura aussi pousser son discours un pas plus loin en faisant réfléchir sur les automatismes dont nous ne nous savons pas les victimes et qui fixent un comportement, une attitude, une somatisation, nous rendent étrangers à nous-mêmes et nous détruisent.

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Il y a plus de vingt ans j’avais publié dans une revue un petit article intitulé « La Prévention, une maladie de la santé ». En le relisant aujourd’hui, je constate qu’il reste d’actualité. La médecine a peu changé, la prévention reste toujours la tarte à la crème du discours officiel, le trou de la Sécu est de plus en plus un trou noir qui englobera tout. Un peu de médecine-fiction ne peut aggraver la situation, même si le pire est à venir si j’en crois ma prémonition…

Le traitement était l’exigence; aujourd’hui l’idée même de maladie est haïe et la prévention devient la priorité. Elle paraît la solution à la crise qui menace d’engloutir le système de santé. Une vaccination anti-tétanique coûte moins cher que le tétanos. L’abstention tabagique peut faire l’économie d’un cancer du poumon, d’une artérite, d’un infarctus. Un nettoyage des dents après chaque repas évitera le dentier à 50 ans, etc. La réussite d’une telle politique suppose la correction des facteurs de risque, l’assainissement de l’environnement. Quelle est la révolution qui a exigé autant de l’individu et de l’État ? On comprend leurs hésitations.
La médecine, elle, est capable, dès maintenant, de faire la part du travail qui lui revient. Elle en a la technologie et le savoir. Nous voudrions montrer à quel scénario la logique du système pourrait conduire.
La prévention passe par le dépistage. Il œuvre depuis longtemps et peu y échappent dans les dispensaires, la médecine scolaire, la médecine du travail, les bilans de santé, etc. Le rituel était économique : un examen rapide, un interrogatoire succinct, une prise de tension, une graphie pulmonaire, une urée, un cholestérol, une glycémie, une sérologie avant le mariage. Cette routine rustique découvrait parfois une tuberculose, une syphilis, une hypertension, un diabète. Mais les mailles du filet étaient larges et la pêche jamais miraculeuse.
Un dépistage moderne, condition d’une prévention efficace avant l’infarctus, le ramollissement cérébral, le cancer, relève d’une toute autre méthodologie. Il ne s’agit plus de voltigeurs légers mais d’artillerie lourde. Cette évolution est illustrée par l’exemple des maladies cardio-vasculaires. Hier, un sujet inquiet et voulant connaître l’état de son cœur était interrogé, examiné cliniquement, avait un électrocardiogramme de repos et parfois d’effort, une radioscopie du cœur; un dosage du sucre, du cholestérol, de l’acide urique était demandé si quelques troubles métaboliques étaient suspectés. La conclusion négative ou positive tombait après ce bilan et chacun s’en contentait. Le prix à payer était minime : un K12 ou un K16, un Z2 et les quelques B de la biologie.
Aujourd’hui et encore plus demain le même sujet avec la même inquiétude ne se satisfait pas d’un électrocardiogramme et de quelques questions. Il en connaît les limites aussi bien que le médecin et des réponses rassurantes ne le rassurent plus. La fiabilité du diagnostic passe par le recours à une technologie qui combine tous les tics à la mode. Un enregistrement de l’activité électrique de son cœur sera fait pendant 24-48 heures et l’ordinateur l’interprétera en quelques minutes. Il préfigure le Holter miniaturisé et implanté qui, en permanence, via un satellite, renseignera l’ordinateur central de la santé publique, assurant en retour le traitement ambulatoire instantané.
Le coût de cette surveillance est actuellement de K40 (460 F) pour 24 heures. Le contrôle des axes artériels à la recherche des rétrécissements ne peut plus se faire sans doppler, échographie, pléthysmographie, périflow quand on veut se limiter au plus économique.
L’autre grande pathologie dévoreuse est le cancer. Sa mythologie est devenue celle du minotaure. Aucun effort n’est superflu pour se libérer de la peur de l’avoir. La technologie est là aussi à pied d’œuvre et peut répondre à la demande.
Chacun, dès la quarantaine se livrera dorénavant au rite de la rectoscopie, de l’endoscopie, du lavement baryté à double contraste pour innocenter le gros côlon. Les aspirations bronchiques, gastriques à la recherche de cellules malignes permettront peut-être d’échapper à la prise directe de photographies en attendant la découpe au scanner ou l’analyse moléculaire de la résonance magnétique. La palpation du sein apparaît vite comme un geste archaïque et là encore la batterie de mammographie, thermographie, xérographie doit donner une réponse.
L’analyse des troubles métaboliques ne pourra plus valablement être limitée à l’examen d’une constante à un moment arbitraire. L’étude sera dynamique et dans le continu du nycthémère, le problème étant de savoir quand et si l’on peut l’arrêter.
Ce survol de ce qui est déjà chaque jour un peu plus le contrôle préventif des principales maladies montre ce que l’assuré sain et désireux de se le voir confirmer peut obtenir de son système de santé et à quel prix. La structure éclaterait cependant si chacun usait de ce droit. Mais la mentalité commune n’a pas atteint cette conscience et l’éducation pour la santé n’a heureusement pas les moyens de sa prétention. L’asphyxie serait immédiate comme la banqueroute; on s’apercevrait que l’individu en bonne santé qui cherche seulement à le savoir coûte aussi cher que le malade qui demande à guérir.
L’apocalypse financière où conduit une prévention utilisée par tous les ayants droit n’est pas la seule perspective. Une intervention aux conséquences incalculables doit être posée. Une société mobilisée sur cet objectif pourrait assumer cette revendication et en payer le prix. Mais est-on sûr que la santé en serait réellement bénéficiaire ? Ne peut-on pas craindre que la certitude d’une sécurité parfaite régie par l’ordinateur de la santé publique n’aboutisse à mettre au repos le système de défense de l’individu lui-même et à la création d’un nouveau type de syndrome immunodéficitaire acquis qui n’épargnerait que des marginaux non branchés ?